El análisis del suceso llevó a considerar que cruzar un PAN en la situación descripta no sería, en principio, un hecho aislado, sino que respondería a un atajo que las y los conductores toman de forma habitual, sin percibir el riesgo que esto conlleva. En las ciencias de la seguridad este comportamiento es definido como normalización del desvío. Este concepto describe situaciones en donde ciertas prácticas inaceptables se convierten en la normalidad de las operaciones cotidianas.
La Junta de Seguridad en el Transporte (JST), organismo descentralizado en la órbita del Ministerio de Transporte, publicó el Informe de Seguridad Operacional (ISO) sobre la colisión entre un tren de pasajeros, un ómnibus urbano y un vehículo particular en el paso a nivel (PAN) de la calle Cura Brochero al 3500, en la localidad de Tortuguitas, Provincia de Buenos Aires, el 17 de marzo de 2021. El ómnibus circuló a través del PAN mientras las barreras estaban bajas y la alarma lumínico-sonora se encontraba activada.
La JST identificó que, mientras se aproximaba el tren al PAN, seis vehículos se encontraban en el tramo comprendido entre los dos sistemas de barreras automáticas, que se encontraban bajas. Tres se encontraban impidiendo al ómnibus el libre despeje del PAN.
El análisis del suceso llevó a considerar que cruzar un PAN en la situación descripta no sería, en principio, un hecho aislado, sino que respondería a un atajo que las y los conductores toman de forma habitual, sin percibir el riesgo que esto conlleva. En las ciencias de la seguridad –este comportamiento es definido como normalización del desvío.** Este concepto describe situaciones en donde ciertas prácticas inaceptables se convierten en la normalidad de las operaciones cotidianas.
La explicación a esto suele encontrarse en condiciones operativas degradadas, que transforman un hecho anormal en un elemento frecuente. Esto es una consecuencia de factores de contexto y organizacionales, que se encuentran alejados de la escena del accidente.
Tres meses después del suceso, durante el relevamiento de campo, se observó que las barreras del PAN de Cura Brochero permanecieron bajas durante más de 30 minutos. Pese a que la alarma lumínico-sonora de los sistemas automáticos de barreras se encontraba activada, los vehículos cruzaban el PAN. Todo esto ocurría mientras formaciones ferroviarias trasponían el PAN en ambos sentidos a baja velocidad y alertaban su paso accionando la bocina.
La investigación analizó tres factores que podrían explicar la normalización del desvío:
• El punto de conflicto vehicular sobre la calle Cura Brochero, en las inmediaciones de la intersección con las calles Colombia y Juan F. Seguí (sur) y la incorporación de vehículos —en ambos sentidos al PAN— desde las cinco calles que desembocan en este.
El PAN cuenta con ingreso vehicular desde múltiples arterias. En él, desembocan las calles Honduras (desde el norte), Colombia (desde el sur) y Juan F. Seguí (norte y sur). Todas ellas tienen doble sentido de circulación, sin semáforos próximos al PAN. Este foco conflictivo es producido por la presencia de una parada de detención de transporte público de pasajeros. Como consecuencia, se crea un nodo de tránsito, el cual genera que, al detenerse un ómnibus para el ascenso y descenso de personas, los vehículos que circulan por detrás queden detenidos sin posibilidad de maniobra, a menos que se produzca la invasión del carril opuesto al de su circulación.
• La reiteración de fallas operativas internas del sistema ferroviario entre las estaciones de Grand Bourg y Tortuguitas.
La JST detectó que durante el período entre el 15 de octubre del 2020 y el 26 de mayo del 2021 ocurrieron 10 fallas, de las cuales dos tienen especial relevancia para el suceso. El 21 de diciembre del 2020 en los PAN de Costa Rica y Cura Brochero, con una duración de 39 horas hasta ser solucionada por el personal de guardia. Y el 22 de febrero del 2021 se encontró el circuito de vías ocupado del PAN Cura Brochero durante 11 horas, hasta que el personal de guardia de señalamiento lo pudo reparar. Las señales se pusieron “a peligro” y los brazos de barrera en posición baja, impidiendo el paso de vehículos. No obstante, al momento del accidente, el sistema de barreras automático funcionaba de modo correcto.
• La ausencia de personal de control de tránsito ante eventos como fallas operativas en el PAN.
En base a la investigación, la JST emitió las siguientes Recomendaciones de Seguridad Operacional (RSO):
• Implementar un plan de emergencia y coordinación entre la Municipalidad y la operadora al momento de producirse una deficiencia operativa del sistema de protección, con el fin de disponer de personal que advierta a las personas usuarias del paso a nivel y comunique rutas, tiempos estimados de demora en la solución y procedimientos de alternativas.
• Implementar procedimientos de comunicación y gestión de riesgos en caso de fallas operativas del sistema de protección (barreras automáticas) que afecten al servicio ferroviario de pasajeros.
• Diseñar e implementar un plan de inspección y adecuación periódica en todos los pasos a nivel de su jurisdicción según lo dispuesto por el Decreto N.º 747/88.
• Diseñar e implementar mejoras en el flujo de tránsito vehicular que se ubica en el punto de conflicto identificado sobre la calle Cura Brochero, en las inmediaciones de la intersección con las calles Colombia y Juan F. Seguí (sur).
El Informe completo
Colision JST by Colectibondi on Scribd
